“MEDICINA DIFENSIVA: VERITA’ O MENZOGNA?” – Nicola TODESCHINI

Riportiamo questo articolo pubblicato sulla rivista Persona e Danno:

Non ho mai nascosto la mia personale riserva per il contegno, gravemente inadempiente, che va sotto l’abusata etichetta di “medicina difensiva”.

Mi pare, in tutta franchezza, che costituisca un esempio delle difficoltà, quasi insuperabili, che vive la categoria dei sanitari allorché si esponga al di là dei confini, peraltro assai vasti e perigliosi, della scienza medica per raggiungere quella del diritto, delle regole ed in particolare della responsabilità.

Prima di affermare che le regole esistenti non piacciono, atteso che prenderne le distanze è comunque legittimo, bisognerebbe conoscerle e spesso le prese di posizione anche delle sigle sindacali più importanti dei sanitari in Italia hanno dimostrato la sostanziale ignoranza del sistema, in particolare civile, delle regole della responsabilità professionale ed anche alcune proposte di legge, provenienti proprio da esponenti della classe medica, denunciano grossolanità che suscitano sincero imbarazzo.

In tale contesto, confuso, la bandiera della medicina difensiva viene sventolata quasi da tutti: dai sanitari, confusi, che vedono nel suo sventolio una sorta di legittima reazione contro un sistema che li vorrebbe in ginocchio, per un verso, per l’altro alcuni rappresentanti più attenti, pur probabilmente intuendo le forti contraddizioni che tale slogan vive, la utilizzano per alimentare la polemica sapendo di poter contare, comunque, su di un certo seguito.

Ne deriverebbe, ed in ciò consiste lo slogan che ha più effetto anche sulla collettività, un aumento considerevole della spesa pubblica, così che a far la parte dei cattivi non sarebbero più i medici ma gli impenitenti malati, che anziché adattarsi a subire le conseguenze dell’errore professionale abbiano l’arroganza di chiederne la riparazione.

L’eccesso di prescrizioni che la medicina difensiva suggerirebbe, al fine di assecondare la preventiva difesa del medico, deriverebbe quindi non da una medicina pensata e calata sul caso concreto, ma su una sorta di medicina astratta, fondata su princìpi slegati dal caso concreto, seguendo la quale si porrebbero in essere attività di indagine, ricovero, prescrizione, consapevolmente inutili nel caso di specie ma astrattamente previsti.

Si tratta, quindi, di un contegno doloso: un dipendente del Servizio Sanitario Nazionale che ammetta di far ricorso alla medicina difensiva altro non è se non reo confesso di uno spreco di risorse pubbliche al quale si determina consapevolmente al solo fine di preservare sé stesso da un presunto maggior rischio di essere coinvolto in questioni di cosiddetta malasanità.

Già tale aspetto dovrebbe sconsigliare, chiunque, di continuare a sbandierare la presunta costrizione che le regole odierne detterebbero, suggerendo la strada dello spreco di risorse in luogo dell’applicazione diligente delle regole in materia di adempimento dell’obbligazione di spedalità e/o assistenza sanitaria.

Ma tralasciamo, per un attimo, tale aspetto, peraltro di per sé solo già decisivo per suggerire a qualsiasi operatore di non far ricorso, nemmeno verbalmente, alla cosiddetta medicina difensiva, per affrontare il merito della questione.

Se il ricorso alla medicina difensiva, pur nella consapevolezza dell’inutile spreco di risorse pubbliche, fosse veramente funzionale a preservare, almeno in parte, l’operatore sanitario dal rischio di trovarsi coinvolto in accuse di malprassi, l’effetto delle diffusione di tale mala pratica dovrebbe essere quello di ridurre l’esposizione dei sanitari alle accuse di malasanità.

Tuttavia le prese di posizione che si susseguono -quella in allegato è solo una di esse- che i sanitari delegano a portavoce, rappresentanti sindacali, ecc., non è certo nel senso di affermare l’effetto positivo che la medicina difensiva avrebbe dovuto arrecare: i casi di presunta malasanità sono, nonostante l’applicazione diffusa della medicina difensiva, in costante aumento, così come in aumento sarebbero le maggiori spese indotte dalla medicina difensiva.

E’ quindi a ciascuno evidente che, secondo tale prospettazione, la medicina difensiva non avrebbe il pregio di preservare effettivamente il sanitario dal rischio dell’accusa di malprassi, ma avrebbe solo un effetto sicuro, quello di cagionare consapevoli e volute maggiori risorse con relativo spreco di denaro pubblico.

Allora proprio non si comprende per quale ragione mai possa essere ancora sbandierato tale rischio atteso che l’utilizzo della medicina difensiva è denunciato dagli stessi medici che ne fanno ricorso e che, contestualmente, ammettono che è del tutto priva di efficacia poiché non ha, nella pratica, avuto l’effetto di diminuire i casi di responsabilità medica, facendo venire meno il denunciato presupposto della sua applicazione.

E quindi della medicina difensiva che cosa rimane?

Certamente lo slogan, quello che passa, mass mediaticamente, e che crea pressione sull’opinione pubblica e sul legislatore. Poco importa quindi se la medicina difensiva si basi su una sostanziale menzogna, perché vale di più l’effetto, mediatico, della pronuncia dello slogan nel corso di un notiziario che la seria valutazione delle regole in materia di responsabilità professionale.

Ora che tale scelta strategica è chiara penso che ciascuno di noi, nel riaffrontare il tema della medicina difensiva, dovrebbe dar conto del fallimento della sua proposizione ma del successo del rumore che crea ai livelli di approfondimento più modesti.

La recente legge Balduzzi, che come è noto ha in questi mesi suscitato un vespaio di polemiche per la grossolanità con la quale il legislatore, per l’ennesima volta, è intervenuto in un contesto di regole che avevano trovato invece un certo equilibrio, venendo incontro alle istanze di larga parte dei sanitari ha tentato di mitigare gli effetti presuntivamente severi del regime previgente della responsabilità, riuscendovi in parte, seppur con grandi difficoltà interpretative per quanto riguarda il sistema penale (sempre che la Corte Costituzionale non ne sancisca l’evidente incostituzionalità); sia intervenendo nel sistema della responsabilità civile, tentando di valorizzare il ruolo delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Per alcuni avrebbe dovuto avere l’effetto, che qui, interessa, di combattere la c.d. medicina difensiva che consisterebbe, nel suo aspetto più inflazionato, appunto, in una consapevole inutile prescrizione di cautele (ricoveri, indagini, prescrizioni di cure) motivata dalla necessità di predisporsi chance di difesa nell’ipotesi in cui l’impaziente paziente lamenti l’errore professionale.

Fa specie rilevare che il legislatore, per venire incontro alle richieste dei medici, ha offerto a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, ed in particolare all’adesione ad esse, una sorta di presunzione di corretta prestazione.

Ma le linee guida e le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica sarebbero le stesse che i fautori della medicina difensiva additano come fonti dell’invece inutile scrupolo professionale, tanto che affermano di essere costretti proprio da tali regole ad un iper-prescrizione che invece il caso di specie non suggerirebbe.

Insomma la medicina difensiva è un colossale cane che si morde la coda e ovunque la si voglia condurre ha più l’effetto di suscitare rammarico, per l’eclatante accusa di spreco di risorse pubbliche, che per consentire alla classe medica di comprendere le vere ragioni della condizione di difficoltà nella quale si trova, sotto il profilo della conoscenza ed applicazione delle regole sulla responsabilità professionale.

Lamenta, anche la Federazione Nazionale dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica, nel corso di un’audizione in Commissione Sanità alla Camera utile anche all’esame di alcune proposte di legge sulla responsabilità professionale, quanto sia significativo l’aggravio di spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale per la cosiddetta medicina difensiva.

Auspica un “intervento che porti al riequilibrio dell’intero sistema della responsabilità del medico”, ma non indica quale dovrebbe essere.

Mai, se non in casi del tutto sporadici, si leggono osservazioni critiche serie nei confronti del sistema dell’assicurazione della responsabilità professionale poiché è quest’ultimo istituto ad essere in crisi totale ed a spaventare gli operatori sanitari, che si trovano a non avere mezzi per contrastare l’aumento del costo delle polizze a fronte dell’asserito costante aumento degli importi liquidati dalle compagnie di assicurazione per risarcire i danni causati dagli errori professionali.

In pochi ricordano quanto tali maggiori importi liquidati sarebbero evitabili con il ricorso non alla presa in giro della medicina difensiva, ma alla preventiva gestione del rischio, e quanti altri denari sarebbero risparmiati se le compagnie di assicurazione gestissero in modo oculato i casi assicurativi.

La cultura della prevenzione del rischio, il cosiddetto “risk management”, in Italia, salve alcune esperienze positive, è ancora assai acerba e spesso, nella pratica, si scontra con le baronie, la scarsa propensione dei sanitari ad essere indirizzati a determinate condotte di particolare cautela, e tantomeno a farsi consigliare da medici legali e giuristi quali attenzioni ovvierebbero agli inconvenienti che spesso sono alla base di una richiesta danni.

Basti pensare all’utilizzo, da parte delle strutture sanitarie, di moduli per il consenso informato spesso ridicoli se non errati, alla mancanza di prescrizioni precise in ordine al dovere d’informare (peraltro non ci si stupisce che così sia, attesa l’ignoranza delle regole in tema di autodeterminazione del paziente alla cura), alle risposte che molti pazienti insoddisfatti ricevono dai sanitari, dai dirigenti ospedalieri, dalle direzioni sanitarie e che li determinano a “fargliela pagare” perché si sentono giustamente presi in giro, per un verso; per l’altro, basti riflettere sullo spreco continuo di denaro del quale sono responsabili unicamente le compagnie di assicurazione che raramente accettano di gestire, con raziocinio ed equilibrio i casi assicurativi quando ancora sono in fase stragiudiziale, ma spesso sfidano la sorte, in attesa magari di un magistrato o di un medico legale non capaci, affrontando il giudizio e spesso aumentando del 20 o del 30% l’esborso totale al quale poi la sentenza le obbliga, offrendo così l’impressione di non avere certo a cuore la moderazione complessiva degli importi da erogare.

Quante volte sanitari e sigle sindacali dei sanitari si sono schierati contro lo strapotere delle compagnie di assicurazione, chiedendo magari alle stesse strutture ospedaliere di vigilare sul comportamento delle compagnie di assicurazione e di chiedere al legislatore che immagini la possibilità di stigmatizzare il contenuto inerte delle compagnie di assicurazione?

Non mi risulta che accada, in verità, così spesso per non dire quasi mai.

Per contro il legislatore ha fatto ricorso prima ad un’inutile e costosissima mediazione obbligatoria, oggi ad una mediazione meno costosa ed altrettanto obbligatoria che le prime a disertare sono proprio le strutture ospedaliere e le relative compagnie di assicurazione a dimostrazione, pacifica ed incontrovertibile, del desiderio che anima il loro atteggiamento di fronte alla possibilità di chiarimento e discussione.

(Fonte: PersonaeDanno)

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